Blutzuckermessungen bei Diabetes: Was erstattet die Kasse?
Ob Teststreifen oder Glucosesensoren: Welche Kosten die Krankenkasse übernimmt, muss individuell geklärt werden.
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Wo und wie ist die Übernahme von Kosten geregelt?
Gut haushalten heißt es bei den gesetzlichen Krankenkassen. „Sie dürfen nur die Leistungen bezahlen, die als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich gelten und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“, sagt Rechtsanwalt Oliver Ebert aus Stuttgart.
Was genau darunterfällt, ist in einem Leistungskatalog geregelt, der für alle gesetzlichen Krankenkassen gilt. Deshalb zahlen die Kassen im Prinzip stets für die gleichen Leistungen, von wenigen Ausnahmen abgesehen.
Anders sieht es bei Privatversicherern aus: Hier kommt es darauf an, was im Vertrag steht. „Sind bestimmte Hilfsmittel nicht im Vertrag aufgeführt, werden sie in der Regel auch nicht erstattet“, warnt Ebert. Generell gilt bei den Privaten: Der oder die Versicherte streckt das Geld für die erhaltenen Leistungen vor und holt es sich danach zurück.
Wer bekommt Blutzucker-Teststreifen von der Krankenkasse erstattet?
Betroffene mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes, die tägliche Insulindosen benötigen und gesetzlich krankenversichert sind, haben einen Anspruch auf Teststreifen. Schließlich ist es sinnvoll, seine Blutzuckerwerte stets penibel zu überwachen. Wichtig dabei zu wissen: „Es gibt für insulinpflichtige Patienten und Patientinnen keine Obergrenzen“, sagt Experte Ebert. Hier komme es allerdings immer wieder zu Missverständnissen in manchen Arztpraxen.
Wie viele Messstreifen werden denn übernommen?
400 Teststreifen im Quartal sind zwar eine als wirtschaftlich sinnvoll anerkannte Richtgröße. „Die Ärztin oder der Arzt kann aber mehr verschreiben, wenn dies notwendig ist“, so Ebert. Dies bestätigt auch Dr. Dorothea Reichert, Fachärztin für Innere Medizin. Sie leitet eine diabetologische Gemeinschaftspraxis in Landau in der Pfalz und ist Vorstandsmitglied der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG).
Bei Typ-2-Diabetes, der mit Insulin behandelt wird, können 50 bis 400 Messstreifen verordnet werden. „Wenn es nötig ist, den Blutzuckerspiegel engmaschig zu kontrollieren, etwa bei Entgleisungen, aufgrund einer Kortison-Therapie wegen Rheuma oder etwa wegen einer schweren Lungenerkrankung, können aus medizinischer Sicht mehr Streifen zwingend sein“, so Reichert, „dann übernehmen die Kassen auch diese Kosten.“
Was können Betroffene bekommen, die sich kein Insulin spritzen?
In der Regel bekommen diese Patienten und Patientinnen, die blutzuckersenkende Medikamente erhalten, weder ein Messgerät noch Teststreifen für Blutzucker oder Urin erstattet. Aber keine Regel ohne Ausnahmen: „Wir können für bestimmte Ausnahmefälle 50 Teststreifen pro Behandlungsquartal verordnen“, sagt Diabetologin Reichert.
Mögliche Voraussetzungen:
- Es wird erstmals Typ-2-Diabetes diagnostiziert.
- Eine größere Operation ist geplant.
- Der Blutzucker-Langzeitwert (HbA1c) hat sich vom angestrebten Therapieziel entfernt.
- Es gibt Hinweise auf Unter- und Überzuckerungen, die gehäuft auftreten.
Wann werden die Kosten für Glukosesensoren getragen?
Häufig blutig zu messen, kann lästig sein. Zudem sind die Werte nur Momentaufnahmen. Mit CGM-Systemen (englisch: „Continuous Glucose Monitoring“) lässt sich der Glukoseverlauf besser überblicken und man kann schneller reagieren.
Aber die Systeme sind teurer als Teststreifen. Seit 2016 sind sie im Leistungskatalog der Kassen enthalten. Das heißt jedoch nicht, dass Sensoren für alle Patientinnen und Patienten bezahlt werden. „Denn was empfehlenswert sein mag, ist nicht immer notwendig“, so der Rechtsexperte. „Die Kassen müssen nur zahlen, wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind“, bestätigt Reichert.
Dazu zählen:
- Hypos werden nicht rechtzeitig bemerkt.
- Behandlungsziele werden nicht erreicht.
- Man muss das CGM korrekt bedienen. Eine Schulung ist Pflicht.
Was ist beim Antrag für ein CGM zu beachten?
„Der Antrag muss klar darlegen, warum das CGM nötig ist“, sagt Reichert. „Normalerweise verordnen das nur Diabetologen. In Ausnahmefällen werden auch Verordnungen von Hausärzten akzeptiert.“ Meist überprüft der Medizinische Dienst den Antrag und gibt eine Empfehlung ab. Ob die Kosten getragen werden, entscheidet die Kasse.
„Ist der Antrag nicht ausreichend begründet oder sind die Voraussetzungen nicht gegeben, wird das CGM in der Regel abgelehnt“, sagt Ebert. Es könne auch vorkommen, dass die Kasse nur ein bestimmtes System bezahlt und nicht genau das, was beantragt wurde. Der Grund: Die Kasse hat mit dem Anbieter keinen Versorgungsvertrag.
Wie sieht es bei Privatversicherten aus?
Es werden grundsätzlich nur die Hilfsmittel bezahlt, die im jeweiligen Vertrag genannt sind. Und diese Verträge fallen je nach Anbieter recht unterschiedlich aus.
„Schlimmstenfalls müssen privat versicherte Patienten mit Diabetes darin nicht genannte Hilfsmittel selbst bezahlen, selbst wenn sie medizinisch notwendig sind“, sagt Ebert.
Wer sich erstmals privat versichert und ein erhöhtes Risiko für Diabetes hat, sollte daher schon bei Vertragsabschluss auf die Bedingungen achten. Und wer bereits privat voll krankenversichert ist, könne prüfen, ob sich ein Tarifwechsel lohnt, um mehr Kosten erstattet zu bekommen.
Quellen:
- diabinfo -Das Diabetesinformationsportal: Diabetes: Was zahlt die Krankenkasse?. Medium: https://www.diabinfo.de/... (Abgerufen am 30.04.2024)
- Bundesärztekammer: Nationale Versorgungsleitlinie , Diabetes Typ 2. Leitlinie: 2023. Online: (Abgerufen am 30.04.2024)
- GKV-Spitzenverband: Bekanntmachung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, Fortschreibung der Produktgruppe 30 "Hilfsmittel zum Glukosemanagement" des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V. Online: https://www.gkv-spitzenverband.de/... (Abgerufen am 30.04.2024)
