Prävention und Fehlerkultur: Wie sich Fehler vermeiden lassen
Expertinnen und Experten fordern einen mutigen und ehrlichen Umgang mit Medikationsfehlern.
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Claudia Moll, Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung
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„Fehler passieren! Das kann man leider niemals ganz ausschließen. Aber man sollte aus ihnen lernen. Deshalb ist es besonders wichtig, offen darüber sprechen zu können und gemeinsam im Team zu überlegen, wie Fehler in Zukunft vermieden werden können. Dazu gehört auch, dass die Arbeitsabläufe so gestaltet werden, dass Pflegekräfte zum Beispiel das Stellen von Medikamenten mit Sorgfalt und unter möglichst wenig Druck erledigen können.
Wichtig ist auch, dass Medikamente so angeordnet sind, dass Verwechslungen kaum entstehen können. Denn so lassen sich viele Fehler vermeiden.“
Dr. med. Ruth Hecker, Vorsitzende des Aktionsbündnis Patientensicherheit
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„Mehr als die Hälfte aller arzneimittelbezogenen Krankenhausaufnahmen sind vermeidbar. Der Medikationsprozess ist sehr fehleranfällig. Voraussetzung ist, dass wir mutig und ehrlich sind, transparent machen, dass Fehler passieren und dadurch Patientinnen und Patienten zu Schaden kommen. Dann folgen Handlungen, von Politik über Industrie bis hin zu den einzelnen Handelnden.
Die Notwendigkeit einer schnelleren Digitalisierung wird deutlich. Sicherheitskultur bedeutet, dass jeder über Fehler sprechen darf, Patientensicherheit die Leitplanke aller Entscheidungen ist. Die Umsetzung des Globalen Aktionsplans für Patientensicherheit der WHO würde in Deutschland Sicherheitskultur oben auf die Agenda setzen!“
Dr. jur. Martin Danner, Bundesgeschäftsführer BAG SELBSTHILFE
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„Wichtige Bausteine für die Vermeidung von Medikationsfehlern sind zum einen die behandlungsübergreifende Dokumentation der Medikation, die künftig über KI-Anwendungen ausgewertet werden kann.
Zum anderen aber nach wie vor die umfassende Aufklärung der Patientinnen und Patienten, die eine wichtige Rolle in einem immer komplexer werdenden Versorgungsgeschehen spielen müssen.“
Prof. Dr. med. Petra Thürmann, Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie; Universität Witten/Herdecke
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„Medikationsfehler werden derzeit an unterschiedliche Institutionen gemeldet. Die Meldung ist freiwillig und wird – mit Ausnahme von CIRS-Meldungen – nicht incentiviert. Aus diesem Flickenteppich sollten harmonisierte, systematische Analysen entstehen und um Routinedaten aus der Versorgung ergänzt und breit veröffentlicht werden, um das Bewusstsein der Gesundheitsprofessionen für dieses Risiko zu stärken.
Arzneimitteltherapiesicherheit sollte fester Bestandteil in der Aus-, Fort- und Weiterbildung sein. Es sollte geprüft werden, inwieweit Medikationsfehlermeldungen vergütungsrelevant sein könnten.“
Gabriele Regina Overwiening, Präsidentin der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände
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„Die Apotheken übernehmen schon jetzt eine zentrale Rolle als Schutzschirm für die Vermeidung von Medikationsfehlern. Dafür arbeiten wir eng mit den Ärztinnen und Ärzten zusammen. Das Vier-Augen-Prinzip zwischen den Teams in Praxen und Apotheken hat sich bewährt, um Fehler leichter zu verhindern.
Wir erkennen, ob Dosis und Einnahmeschema stimmen. Der kostenlose Medikationscheck hilft ebenfalls, Risiken zu verringern. Um die Menschen noch besser zu unterstützen, streben wir die erweiterte Nutzung digitaler Instrumente an und können uns vorstellen, neue Aufgaben in der Prävention zu übernehmen.“
Prof. Dr. iur. Dr. med. Alexander P. F. Ehlers, Fachanwalt für Medizin-recht und Facharzt für Allgemeinmedizin
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„Trotz allen Fortschritts bleiben menschliche Fehler Teil des medizinischen Alltags. Ihre Offenbarung ist aber nicht als Auslöser potenziell negativer beruflicher Konsequenzen zu verstehen, sondern vielmehr als Chance zur Verbesserung der Behandlungsqualität.
Entscheidend ist die Vorbildfunktion des Führungspersonals, das eine transparente, konstruktiv geprägte Kommunikationskultur vorleben und einfordern muss. Daneben sind die systematische Erfassung und konsequente Aufarbeitung durch Ursachenforschung und gemeinsame kritische Auseinandersetzung unabdingbar für eine erfolgreiche Fehlerkultur.“
