„Die Patientin erlitt schwere Nierenschäden. Der Fehler lag beim ganzen Team“
Christine Vogler setzt bei der Patientenbetreuung auf das Vier-Augen-Prinzip.
© W&B/Karolin Klüppel
Christine Vogler ist Präsidentin des Deutschen Pflegerats e. V. Sie berichtet:
„Ich habe als Krankenschwester auf einer onkologischen Station in einem städtischen Krankenhaus gearbeitet. Dort gab es einen Vorfall bei der Chemotherapie mit dem Medikament Methotrexat (MTX). Dabei vergaß eine erfahrene Kollegin beim Einstellen der Infusionspumpe eine Null: Sie gab 10 statt 100 Milliliter pro Stunde ein. So erhielt die junge Patientin, die am Hodgkin-Lymphom erkrankt war, das hochtoxische MTX nicht über zwei Stunden, sondern über drei Schichten.
Durch das langsame Einlaufen erlitt sie schwere Nierenschäden, die teilweise irreparabel waren. Der Fehler lag nicht bei einer einzelnen Person, sondern beim ganzen Team. Denn niemandem, auch mir nicht, war die zu langsame Infusionsgabe aufgefallen.
Vier-Augen-Prinzip auch bei Zeitmangel
Das Ereignis hat mir bewusst gemacht, dass kein Tag Routine ist. Auch wiederkehrende Handlungen müssen immer wieder auf den Prüfstand. Die Klinik behandelte den Fehler transparent. Der Patientin wurde empfohlen, sich einen Rechtsbeistand zu suchen.
Heute verlangen die Infusionspumpen eine Bestätigung bei der Einstellung des Tropfes. Außerdem kommen die Chemotherapeutika in der Regel fertig aus der Apotheke, häufig in voreingestellten Pumpen. Darüber hinaus erfolgt eine digitale Dokumentation. Jedoch bestehen nach wie vor Risiken bei der Dosierung von Medikamenten, gerade im Nachtdienst. Umso wichtiger ist das Vier-Augen-Prinzip durch kompetente Pflegefachpersonen, auch bei Zeitmangel.
