Wie Medikationsfehler entstehen und welche Folgen sie haben können
Ein Bewusstsein für Fehlerquellen ist wichtig, denn Medikationsfehler können überall dort passieren, wo Menschen mit Arzneimitteln zu tun haben.
© iStockphoto/fotogestoeber.de
Was ist überhaupt ein Fehler? Ein Medikationsfehler ist ein Abweichen von dem für den Patienten oder die Patientin optimalen Medikationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung des Patienten oder der Patientin führt oder führen könnte. Dabei kann jede oder jeder am Medikationsprozess Beteiligte einen Fehler verursachen, und jeder Schritt im Medikationsprozess kann von einem Fehler betroffen sein (Aly, AkdÄ, 2015). Das sind die häufigsten Fehler.
Falsche Anwendung
Wenn die Patientin oder der Patient ein Arzneimittel wie den Insulinpen nicht richtig benutzt, das Schmerzpflaster falsch klebt oder den Inhalator falsch bedient. Folge: kein ausreichender Therapieerfolg.
Falsche Lagerung
Manche Medikamente müssen unbedingt gekühlt gelagert werden, die meisten Wirkstoffe vertragen keine Hitze über längere Zeit.
Verwechslung
Dazu kann es bei der Verordnung, Abgabe oder beim Einnehmen kommen. Das Risiko erhöht sich durch Lookalikes und Soundalikes. Letzteres sind ähnlich klingende Medikamente wie das Antibiotikum Amoxicillin und der Blutdrucksenker Amlodipin. Bei Lookalikes sehen die Verpackungen oder Tabletten ähnlich aus.
Doppelmedikation
Versehentlich wird ein Arzneimittel doppelt verordnet. Das passiert zum Beispiel, wenn zwar derselbe Wirkstoff ein zweites Mal verordnet wird – die Packung und der Name sich aber unterscheiden. Folge: Überdosierung.
Verordnung
Dies liegt vor, wenn entweder das richtige Medikament in falscher Dosierung oder versehentlich das falsche Mittel verordnet wurde. Mögliche Folgen: kein Therapieerfolg, Überdosierung, zu starke Nebenwirkungen.
Unbeachtete Wechselwirkungen und Medikamenteninteraktionen
Sie können gefährlich werden. Sowohl in Klinik und Praxis als auch in der Apotheke sollte das unbedingt geprüft werden – auch an Nahrungsergänzungsmittel und Ähnliches denken.
Kommunikation
Informationen an Schnittstellen wie bei der Schichtübergabe im Krankenhaus oder Übergabedokumente im schriftlichen Austausch der Gesundheitsberufe und -sektoren werden falsch weitergeleitet, falsch verstanden oder falsch wiedergegeben.
Abgabe
Wenn in der Apotheke ein anderes Mittel oder eine andere Stärke eines Arzneimittels als verordnet abgegeben wird.
